Alimentación del lactante (página 2)

2. Aspectos
Nutricionales de la Lactancia
Materna

Las ventajas nutricionales de la leche materna
en relación a leche de vaca se pueden entender mejor si
estudiamos la composición.

En la siguiente tabla se resumen las principales
diferencias:

Existen varias diferencias importantes como se puede
apreciar en la tabla anterior. La cantidad de proteína es
tres veces mayor en la leche de vaca y provienen en su mayor
proporción de la caseína. En cambio en la
leche humana el 72% de las proteínas
provienen del suero. El exceso de proteína en la leche de
vaca no permite su fácil digestión y
absorción. Además la ingestión de una gran
cantidad de proteína extraña hacia un intestino
inmaduro y aún permeable puede llevar a la
sensibilización del organismo y el desarrollo de
un síndrome conocido como alergia a la proteína de
vaca. Este síndrome se caracteriza por una serie de
manifestaciones de intolerancia gastrointestinal y puede
asociarse a microsangrado digestivo que lleva a deficiencia de
hierro y
anemia.

Con relación a las grasas, la
leche humana presenta una mayor proporción de ácidos
grasos de cadena larga de la serie omega-3 siendo el ácido
docosahexanoico el más importante. Además la leche
humana contiene lipasa que ayuda digerir las grasas. La ausencia
de lipasa en la leche de vaca hace más lenta la
digestión de las grasas y explica que la leche permanezca
mas tiempo en el
estómago del recién nacido y este no sienta hambre
por varias horas. En cambio la leche humana se digiere más
rápido, el estómago tiene un vaciamiento más
veloz y en consecuencia el bebé quiere lactar cada hora u
hora y media. Esto es normal y deseable para que las lactadas
frecuentes estimulen la producción de leche de la madre.

La leche materna tiene una menor cantidad de sodio,
cloro y potasio. Esto se traduce en una carga de solutos reducida
con relación a la leche de vaca, muy adecuada para el
grado de función
renal que tiene el recién nacido.

Por último hay que comentar que las
concentraciones de calcio y hierro son menores en la leche humana
pero su biodisponibilidad es muy alta. Esta muy favorable
absorción provee las cantidades necesarias de estos
nutrientes durante los primeros 6 meses, a pesar de su aparente
baja concentración.

3. Técnicas
de la Lactancia Materna

Todos reconocemos ahora que la lactancia materna debe
iniciarse tan pronto nace el niño, debe continuarse en
forma exclusiva durante los primeros seis meses y a partir de
entonces complementarse con alimentos
sólidos. Pero, como iniciar exitosamente la lactancia,
luego continuarla monitoreando la evolución del bebé y como resolver
las dudas y dificultades de las madres? En esta sección
intentaremos responder a estas interrogantes.

Establecimiento Precoz de la Lactancia
Materna

Los primeros días de lactancia son
críticos para establecer una producción adecuada de
leche materna y un efectivo reflejo de bajada. Se debe ofrecer a
las madres la oportunidad de lactar a sus bebés tan pronto
sea posible, de preferencia dentro de la primera hora del
nacimiento. Debe recibir toda la asistencia necesaria para que
aprenda a colocar adecuadamente al bebé y facilitar la
succión del pecho. La areola debe estar suficientemente
introducida en la boca como para permitir su compresión
contra el paladar duro. Esta técnica provee un sello
hermético y facilita el vaciamiento de las
mamas.

Después de lactar de una mama se debe colocar al
bebé en la segunda mama. El tiempo de succión es
variable y dictado por el propio bebé aunque por lo
general está entre 5 y 20 minutos.. Se debe ofrecer la
lactancia a libre demanda y por
lo menos cada 2 a 3 horas para estimular la producción de
leche. Un bebe saludable succionará vigorosamente y se
mantendrá despierto el tiempo necesario para satisfacer
sus necesidades. Ocasionalmente encontraremos un bebé que
permanece dormido mucho tiempo. En estos casos es recomendable
despertarlos si han transcurrido mas de tres horas desde la
lactada anterior.

La madre debe ofrecer ambos senos para favorecer la
producción de leche. Se puede alternar el lado de inicio
de la lactada y tratar de utilizar tiempos iguales para cada
lado.. Las practicas hospitalarias deben promover el alojamiento
conjunto de madre y niño, su separación solo se
justifica por razones médicas muy importantes. El parto por
cesárea no es razón que impida o retarde la
lactancia materna.

En cuanto a la posición de la madre hay que
recordar que lo más importante es la comodidad. Muchas
madres prefieren lactar en posición semisentada sobre su
cama aunque también pueden hacerlo en una silla con
respaldar. Se puede evitar una presión
excesiva del bebe sobre la herida operatoria de una madre
cesareada mediante la aplicación de un almohada sobre el
abdomen.

Antes del alta debe brindarse toda la información pertinente y dar un tiempo para
absolver dudas. Los establecimientos de salud deben contar con
grupos de
apoyo a la lactancia materna conformados por personal de salud
y madres con experiencia en lactancia. Los grupos de apoyo deben
estar disponibles para las madres que tengan dificultades o dudas
en relación con la lactancia.

Monitorización del Niño Lactado al
Pecho

La lactancia materna es adecuada si el niño,
durante las primeras semanas, recibe 8 a 12 tomas al día y
duerme tranquilamente entre tomas. Durante las primeras 24 horas
de vida el niño debe pasar al menos una deposición
(que es todavía meconial). En el día 3 por lo
general se cambian 3 o 4 pañales, dos de los cuales
presentan deposiciones algo mas amarillas que las iniciales.. Al
final de la primera semana el bebé pasa una
deposición con cada toma de leche.

A partir de la segunda semana la frecuencia de
deposiciones varía. Algunos bebés disminuyen la
frecuencia a 3 por día. Otros pueden pasar 12 o más
deposiciones diarias. En algunos otros casos pasan varios
días sin presentar evacuaciones. Esto no debe confundirse
con estreñimiento. Si al cabo de varios días sin
pasar deposiciones se evacuan heces de la consistencia usual, se
debe considerar como normal.

Se debe evitar periodos de ayuno prolongados durante las
primeras 4 semanas con el fin de evitar hipoglicemia. Esto se
aplica sobre todo a las horas nocturnos, donde no conviene dejar
dormir al bebe mas de 5 horas sin alimentarlo.

Los problemas que
mayormente dificultan la lactancia son la fatiga de la madre y la
ansiedad. El soporte de la familia es
muy útil para superar estos problemas.

Debido a la creciente demanda por servicios de
maternidad se ha tenido que implementar altas precoces que de
alguna manera dificulta la educación de las
madres lactantes y su seguimiento. En condiciones ideales es
deseable hacer una evaluación
a las 48 horas del nacimiento, verificando el estado de
hidratación, la toma de leche, la ganancia de peso, la
presencia de ictericia y los problemas con relación a la
lactancia que pudieran presentarse. Se debe planear una segunda
visita a las 2 semanas. Aunque reconociendo que limitaciones de
personal no siempre hacen posible una evaluación precoz,
el sistema de salud
por lo menos debe permitir el acceso de las madres a
consejería, bien sea en clínicas de lactancia,
consultorios, grupos de apoyo o consultoría telefónica.

Hay que reconocer que ocasionalmente se dan "brotes de
apetito". Son periodos en los que el niño llora por un
hambre insaciable. Suelen ocurrir a los 8-12 días, a las
3-4 semanas a los 3 meses y de ahí en adelante en periodos
variables.
Esto es normal y lo que debe hacerse es aumentar la frecuencia de
las lactadas, lo que aumentará la producción de
leche para saciar las necesidades del bebé.

Después de los tres meses de edad la velocidad de
ganancia de peso se puede volver menor a la de los niños
alimentados con formulas artificiales, aun después de
añadir alimentos sólidos a la dieta. Esto puede
traer confusión debido a que usamos las tablas del NCHS
para el control de
crecimiento, las cuales fueron elaboradas a partir de una
población de referencia alimentada con
biberón. Está demostrado por numerosos estudios que
las tasas de crecimiento de los niños amamantados son
normales y apropiadas. Eventualmente se puede llegar a tener
tablas separadas para niños alimentados al pecho y con
fórmula.

4. Alimentación con
Fórmulas Artificiales

El uso de formulas artificiales básicamente
está indicado como sustitución de la leche humana
en niños con alguna contraindicación médica
para la lactancia materna. Excepcionalmente puede usarse como
suplemento en el niño lactado al pecho que no gana peso
adecuadamente y en quien todas las medidas dirigidas a aumentar
la lactancia natural no han dado resultado. Algunas madres optan
voluntariamente por no dar lactancia materna. En estos casos
nuestra obligación es tratar de convencer a estas madres
que la mejor opción tanto para ella como para su
bebé es la lactancia natural. Si no logramos convencerla,
la mejor alternativa es el empleo de
fórmulas maternizadas fortificadas con hierro.

¿Cuales son las condiciones médicas que
pueden contraindicar la lactancia? Son básicamente
tres:

• Infecciones maternas causadas por microorganismos que
  se conoce pueden pasar a través de la leche
  materna
• Algunos errores innatos del metabolismo
  u otras condiciones que causan intolerancia a ciertos
  componentes de la leche humana (por ejemplo galactosemia o
  tirosinemia)
• Exposición materna a alimentos,
  medicación o agentes ambientales que se excretan en la
  leche humana y que pueden ser dañinos para el
  lactante

Las formulas artificiales maternizadas aun no son
idénticas a la leche materna, aunque en los últimos
70 años se han introducido muchas mejoras. Hay que
recordar que cuando se usan como fuente única de
alimentación durante los primeros 6 meses, deben proveer
toda la energía y los nutrientes necesarios para el
óptimo crecimiento del infante. Después de los 6
meses las fórmulas todavía proveen una
porción significativa de los requerimientos nutricionales.
El uso de leche materna o en su defecto fórmulas
maternizadas, durante todo el primer año reduce el
riesgo de
malnutrición.

La composición de las fórmulas infantiles
se ha modificado constantemente desde su introducción, de acuerdo al avance en los
conocimientos sobre nutrición infantil.
La leche humana sirve de modelo en
cuanto a composición, pero las fórmulas nunca
podrán duplicar los componentes hormonales,
inmunológicos, las enzimas y las
células
vivas. Las primeras leches sustitutas consistían en leche
de vaca, entera o evaporada, agua y
azúcar.
El contenido de proteínas y grasas saturadas resultaba muy
alto, así como la carga de solutos. El contenido de
carbohidratos
consistía en una mezcla de lactosa y sacarosa. Cada uno de
estos componentes ha sido modificado para semejarse a la leche
humana. El contenido de proteínas ha sido reducido, las
grasas de la mantequilla han sido sustituidas por una mezcla de
aceites animales y
vegetales y se han añadido más lactosa y otros
carbohidratos. Existen recomendaciones para cada nutriente en la
composición de las formulas infantiles. En la siguiente
tabla presentamos las recomendaciones del Comité de
Nutrición de la Academia Americana de
Pediatría:

Algunos niños pueden presentar intolerancia a
determinados componentes de las fórmulas. Por esta
razón existen fórmulas alternativas de
composición especial para niños con alteraciones
intestinales o metabólicas. Cuando se debe cambiar de una
fórmula a otra debido a costo,
disponibilidad o el deseo específico de alterar un
componente en la dieta, esto se puede hacer
abruptamente.

5.
Ablactancia

Hasta 1920 era práctica médica habitual
recomendar el uso de comidas sólidas o suplementos solo
después del año de edad. La leche materna o la
leche de vaca modificada proveía los requerimientos
nutricionales de esos niños. Los primeros suplementos en
ser introducidos eran el aceite de
hígado de bacalao para prevenir el raquitismo y el jugo de
naranja para evitar el escorbuto. Durante los siguientes 50
años se recomendó la introducción de algunos
cereales, frutas y verduras a partir de los 6 meses para suplir
energía, hierro y vitaminas,
para preparar al niño a una dieta mas diversificada y
subsanar posibles deficiencias de elementos traza.

Se conoce como ablactancia al periodo de
transición entre una dieta basada en lactancia materna a
otra sin leche materna. Durante este periodo se van introduciendo
líquidos y alimentos sólidos, de acuerdo a patrones
socio culturales de lo mas variados.

Durante los primeros 6 meses la leche materna es
suficiente para proveer todos los requerimientos nutricionales. A
partir del segundo semestre casi todos los niños necesitan
otros alimentos de mayor densidad
energética para cubrir sus demandas y mantener el
crecimiento. Es importante durante este periodo mantener la
lactancia materna por su excelente valor
nutritivo.

Muchos grupos poblacionales tienen prácticas de
ablactancia inadecuadas. Esto puede llevar a desnutrición infantil y alta incidencia de
enfermedades
infecciosas, especialmente diarrea. Estudios realizados en estas
poblaciones demuestran una curva de crecimiento cercana a la
referencia internacional durante los primeros 4 o 5 meses. Luego
la curva de crecimiento se va alejando, tanto en peso como en
talla. Después de los 18 o 24 meses se recupera el peso
para la edad, pero no la talla. Estos niños sufren de
retardo en el crecimiento o desnutrición
crónica.

Hay dos explicaciones para esta observación. La primera es el abandono
temprano de la lactancia materna exclusiva, principalmente por la
introducción de agüitas, generalmente en condiciones
higiénicas deficientes. Las consecuencias son un
dramático aumento en el riesgo de contraer diarrea y una
disminución en la densidad energética de la dieta.
La segunda explicación tiene que ver con la
práctica de retardar la introducción de alimentos
sólidos más allá del sexto mes y en su lugar
preferir alimentos de baja densidad de energía y
nutrientes como caldos, sopas y jugos. El efecto acumulativo de
sucesivos episodios de diarrea y de una ingesta reducida de
energía lleva al retardo en el crecimiento.

Durante la ablactancia es necesario introducir una
cantidad adecuada de alimentos para cubrir los requerimientos de
energía y otros nutrientes que la leche ya no puede
cubrir. Para poder hacer
recomendaciones sobre el número de comidas necesarias hay
que tener en cuenta la capacidad gástrica del niño
y la densidad energética del alimento. Si se siguieran las
recomendaciones de FAO/OMS, empleando alimentos de una densidad
energética de 1 Kcal/gramo y se tiene una capacidad
gástrica de 300 ml, bastarían 2 comidas al
día. Sin embargo en nuestro medio las madres tienden a
preparar alimentos de baja densidad energética, alrededor
de 0.5 Kcal/gramo de modo que el mismo niño
necesitaría comer 4 platos al día para cubrir sus
necesidades. Si la dieta se basa en caldos diluidos, de una
densidad energética de 0.25 Kcal/gramo, se requieren mas
de 8 raciones al día para cubrir el requerimiento, algo
muy difícil de lograr en la práctica.

Para hacer recomendaciones sobre que alimentos son mas
apropiados para la ablactancia hay que tener en cuenta las
creencias y costumbres de las madres con relación a la
alimentación de sus niños. En general hay que
adecuar las recomendaciones a lo que es aceptado y está
disponible. En todo caso hay que tratar de enseñar a las
madres que las sopas no son tan nutritivas como las preparaciones
más espesas (papillas y purés). Si la sopa es
percibida como un elemento importante se puede recomendar dar
primero las preparaciones espesas y al final la sopa, para que el
niño no se llene con el líquido y tenga espacio
para lo más nutritivo. Agregando una cucharadita de aceite
a los purés los puede hacer más suaves, mejorar el
sabor y al mismo tiempo aumentar su densidad
energética.

Las papillas pueden prepararse sobre la base de un
cereal o tubérculo, a lo que se debe añadir un
complemento de proteínas. Los alimentos de origen animal
como la leche o el pescado, proporcionan proteínas de alto
valor biológico (debido a su alta digestibilidad y a su
composición de aminoácidos). Cuando se emplea
proteína de origen animal se requiere poca cantidad,
aproximadamente 6 a 8% de las calorías.

Cuando no se disponen productos de
origen animal se puede complementar los cereales o
tubérculos con productos vegetales con alta
concentración de proteínas como las leguminosas
(enteras o mejor aún como harinas) Cuando se emplea
proteína de origen vegetal es necesario que aporten el 10%
de la energía.

Es importante incluir en la dieta alimentos que aporten
micronutrientes, especialmente hierro, vitamina A, vitamina C y
zinc. Las frutas y verduras son fuentes
importantes de vitamina A, vitamina C y zinc. El hierro
hemático, de origen animal, es el que mejor se absorbe por
lo que es recomendable utilizar hígado o carnes como
fuente de hierro. En nuestro medio se emplea también como
una excelente fuente de hierro la sangrecita que además es
de muy bajo costo.

Los utensilios más apropiados para alimentar a un
niño en periodo de ablactancia son plato, taza y
cucharita. Deben evitarse los biberones ya que en nuestro medio
aumentan el riesgo de diarrea.

Autor:

Zully Moreno Guevara